“Algunos errores pueden ser inocuos, pero muchos de ellos tienen serias consecuencias en la salud y la calidad de vida de quienes los sufren y sus entornos inmediatos, así como para los profesionales implicados.”
Hace casi 2.500 años, Hipócrates en relación a los cuidados de salud ya sentenciaba, “Primmun non noccere”, lo primero no hacer daño, una afirmación totalmente vigente en nuestros días.
A Séneca el joven (Córdoba, 4 AC, Roma 65 DC), quinientos años más tarde se le atribuye la frase, “Errare humanum est”, en realidad,“Errare humanum est, sed perseverare diabolicum”, que pasando del latín al italiano, y yendo al mundo de la Seguridad del Paciente, “se non è vero, è ben trovato” y me atrevería a decir ya en lenguaje castizo, “¡una verdad como un templo¡”
Hace más de 20 años, el documento To err is human: Building a Safer Health System, publicado por el Institute of Medicine de los EEUU, lanzó a la palestra la importancia de minimizar el “daño” en el transcurso del continuum de la atención de salud realzando la importancia de un nuevo concepto, la Seguridad del Paciente.
En la atención de salud pueden haber errores voluntarios, a estos no nos referiremos ya que su abordaje corresponde a las esferas legales y errores involuntarios, algo inherente a la acción del ser humano y que los profesionales y las instituciones pueden ignorar o esconder bajo el felpudo, actitud muy poco recomendable que puede tener muy serias consecuencias, o asumir que la posibilidad del error y el error en sí existen, y que hay que hacer todo lo posible para que estos no se perpetúen. Esta segunda actitud exige ser autocríticos, reconocer que cometemos errores, hacer los posible para que no ocurran estos errores, mitigar sus efectos cuando ocurran y hacer algo tan difícil como es el pedir perdón por ellos, en este sentido recomiendo al lector que lea el siguiente editorial “To err is human, to apologize is hard” (Errar es humano, pedir perdón es duro)
En el apasionante y complejo mundo de los cuidados de salud algunos errores pueden ser inocuos, pero muchos de ellos tienen serias consecuencias en la salud y la calidad de vida de quienes los sufren y sus entornos inmediatos, así como para los profesionales implicados en su aparición, e importantes costes en prestigio y en recursos en las instituciones y sistemas de salud.
Es muy importante que el 17 de septiembre celebremos la Jornada Mundial de la Seguridad del Paciente como jornada para recordar y realzar la importancia de la Seguridad del Paciente en los Cuidados de Salud, pero esta no debería circunscribirse a un solo día, a campañas o acciones puntuales, o al tesón de un pequeño grupo de profesionales convencidos.
Si no queremos cronificar y convertir en algo habitual e inevitable algunos de estos errores que, paradójicamente son evitables en un altísimo porcentaje de casos y pueden tener serias consecuencias para quienes los sufren y las instituciones de salud, es del todo imprescindible que:
- Tengamos en cuenta la Seguridad del Paciente las 24 horas al día de los 365 días que tienen el año.
- Que la Seguridad del Paciente comprometa a todos los actores implicados en los cuidados de salud, incluidos pacientes y sus entornos de cuidado.
- Que la Cultura de la Seguridad sea un componente esencial de todos los actores e instituciones implicados en los Cuidados de Salud.
- Que la Seguridad del Paciente, como un concepto relacionado con los errores humanos se incluya en la Humanización de la Gestión y de los Cuidados de Salud.
- Que se contemple la “continuidad” de la Seguridad del Paciente en un complejo Sistema de Salud con múltiples interacciones entre los diferentes niveles y dispositivos asistenciales.
- Que la Seguridad del Paciente se asocie de manera inequívoca a la práctica de los cuidados segura basada en la mejor evidencia clínica y de economía de la salud.
- Y que filosofías, declaraciones biensonantes y lavados de consciencia a parte, asumamos de una vez por todas que la Seguridad del Paciente tiene un coste, un importante y nada desdeñable coste en términos de recursos humanos (dotación, formación, gestión, motivación) , recursos organizativos (trabajar en base a una Cultura de la Seguridad institucionales) y recursos materiales (dotación, prestaciones, evidencias, correcta utilización.
Y en la Seguridad del Paciente hay otros varios aspectos que no podemos olvidar:
- “No hay duros a cuatro pesetas”.
- “No es oro todo lo que reluce”.
- “Y no tener información de los errores que cometemos no nos exime de su responsabilidad profesional, moral, ética y en algunos casos legal”.
Parafraseando a Séneca: “Errar es de humanos, perseverar en el error es diabólico” y además puede tener importantes repercusiones éticas, económicas y legales que los Sistemas de Salud y la sociedad del siglo XXI no se pueden ni deben permitir, y permítanme aportar mi granito de arena dos mil años después de Seneca:
“En la atención de salud, errar es de humanos,
reconocer, asumir, aprender y pedir perdón de nuestros errores nos hace más humanos,
centrar nuestros esfuerzos en anticipar, prevenir y actuar cuanto antes ante los errores es costoso en recursos humanos, materiales y organizativos,
pero tremendamente efectivo en términos de salud, calidad de vida, calidad asistencial, ética, equidad, compromiso social y sobre todo, humanización de la atención de salud“.
Joan Enric Torra-Bou, 2021
Y un consejo, huyan de los profesionales y las instituciones de Salud que no reconocen que se pueden equivocar, esconden sus errores o no ponen el empeño en evitarlos como una de sus principales prioridades las 24 horas del día los 365 días al año.
¡¡Feliz Jornada Mundial de la Seguridad del Paciente¡¡
