Falta de enfermeras: una amenaza para el Sistema de Salud, por Joan Enric Torra

Me habría gustado titular a este post con un provocador título como el siguiente: ¡¡La falta de enfermeras, no se soluciona con darles un poco más de dinero a las enfermeras estúpidos¡¡. Por lo de provocador y por dar respuesta a quienes se piensan que dándoles unas migajas económicas a las enfermeras van a solucionar esta importante amenaza que se cierne sobre nuestro Sistema de Salud.

A Bill Clinton le debemos la celebre frase ¡la economía estúpido¡ que con el tiempo se transformó en “¡Es la economía estúpido¡”. James Carville, jefe del equipo de su  campaña lanzó en 1992 este slogan junto a otros dos, “cambio versus más de lo mismo” y “no te olvides del sistema de salud”; estas tres frases fueron clave para que Bill Clinton ganase las elecciones presidenciales de 1992, y fuese reelegido en 1996, en un país que justo salía de la importante recesión económica de los años 90-91. (referencia:

Me van a permitir que utilice estas tres frases para referirme a una crisis recurrente, la acuciante falta de enfermeras en el Sistema de Salud.

“Las enfermeras son el colectivo profesional más importante en el Sistema de Salud, y por tanto, es imprescindible tener en cuenta aquello que afecta a su presente y a su futuro.”

 

La falta de enfermeras es un fenómeno común en los países de economías avanzadas No abordar de una vez por todas este importante problema puede poner en jaque al Sistema de Salud así como a políticas básicas como la Seguridad del Paciente. Para algunos la falta de enfermeras,  es un problema banal y circunstancial que se reduce a una mera cuestión económica que se va a solucionar pagando un poco más a los profesionales;  esta es en mi opinión una solución cortoplacista, reduccionista e ineficaz  que implica un desconocimiento profundo de la problemática real.

Hablar de la falta de enfermeras es hablar de dos grandes dimensiones, por una parte las personas que se van a incorporar a la disciplina enfermera, y de otra las enfermeras que trabajan en el Sistema de Salud.

Empecemos por el principio. Las personas que deciden estudiar el grado de enfermería en la Universidad son estudiantes con una nota de corte muy elevada, siempre en el “top ten” de las universidades,   que han elegido dedicar su carrera profesional a una dura y a la vez apasionante actividad, cuidar de la salud de los demás, cursando una exigente formación universitaria, y qué a diferencia de otras profesiones, van a sufrir en sus carnes trabajar en entornos de alta complejidad técnica y emocional con un gran impacto en sus vidas personales, en un contexto dinámico  de continua adaptación a los cambios y a las necesidades del Sistema de Salud y de la sociedad. Estos estudiantes, en quienes la sociedad invierte una no desdeñable cantidad de recursos para su formación universitaria, van a tener una vida laboral de unos 45 años en la que tendrán que compaginar, como cualquier hijo de vecino, sus expectativas profesionales y personales, es por ello qué hay que pensar en estrategias a corto, medio y largo plazo que tengan en cuenta su permanencia en su entorno laboral.

Si la sociedad quiere tener enfermeras cualificadas para cuidar a quienes la configuran, debe de hacer atractiva esta profesión a quienes se incorporan a ella, además de retribuirles  adecuadamente y ofrecerles un entorno de prestigio profesional y respeto además de un proyecto profesional que los retenga en el Sistema de Salud;  no hacerlo, representará en la práctica que  cada vez menos personas quieran estudiar el grado de enfermería  y que los buenos estudiantes elijan carreras más atractivas, reconocidas, prestigiosas y compatibles con la conciliación laboral y personal.

“Atraer, fomentar, cuidar y retener talento hacia la enfermería es una gran responsabilidad,  tanto por parte de la macro gestión, con el compromiso de los políticos y los gestores sanitarios  en priorizar, dotar, gestionar y tratar de manera adecuada el Sistema de Salud y a quienes trabajan en él, como de la microgestión a cargo de los gestores asistenciales y de enfermería  en los  diferentes centros que configuran dicho sistema.”

 

A los políticos les corresponde luchar por un bien tan preciado como es la salud, y dotar al Sistema de Salud de los recursos necesarios. En este sentido a España le queda bastante, por no decir mucho, por recorrer. A pruebas y evidencias me remito, según datos del documento State of the health in the EU. España. Perfil sanitario nacional 2019 publicado por el European Observatory of Health Systems and Policies de la OECD, el gasto sanitario per cápita en España en el 2019 fue de 2.488 € por habitante frente a los 3.523 de promedio en la UE, es decir un 30% menos; lo mismo sucede con el porcentaje de PIB destinado a la salud, un 9,1 y un 9,9% respectivamente.

Además de gastar menos en salud, en España se produce otra importante disfunción, un menor número de enfermeras por habitante, así, mientras que en 2019 el  número de médicos por cada 1000 habitantes es  de 4,4,   superior a la media de la UE de 3,9; en el caso de las enfermeras  es de 5,9 por cada 1000 habitantes, una cifra escandalosamente inferior a  la media de la 8,4  de la UE. Esta circunstancia condiciona en gran manera las cargas de trabajo a las que se enfrentan las enfermeras en España en un país

“Además del impacto en las condiciones de trabajo de las enfermeras, bajo la óptica de la Seguridad del Paciente es fundamental que el Sistema de Salud cuente con una dotación adecuada de enfermeras. Existe sobrada evidencia que a menores ratios enfermera/paciente menor seguridad del paciente, menor calidad asistencial y mayor mortalidad. ” 

 

Está claro que los políticos tienen la importante responsabilidad de dotar de recursos económicos al Sistema de Salud, hacer políticas coherentes para su sostenibilidad,  valorar el trabajo que hacen los profesionales de la salud que trabajan en él y garantizar un marco de referencia para que estos puedan prestar unos cuidados de salud eficaces, seguros y de calidad, en vez de lo que hacen algunos insensatos,  que de manera directa o indirecta cuando no aportan o priorizan los recursos necesarios para este bien derecho humano que es la salud.

¡¡Desconfíen de cualquier político que diga que va a bajar los impuestos, ya saben dónde recortará, en salud y educación¡¡.

 

E incluso algunos llegan a la desvergüenza, y de ello hemos tenido ejemplos muy recientes, de culpabilizar a los profesionales de la salud de sus políticas erráticas e incongruentes. Los mismos que antaño salían a aplaudir a los balcones, se colgaban medallas ajenas y se deshacían en elogios……

¡¡Esperemos que la epidemiología, una ciencia que como tal se basa en la objetividad y el rigor, ponga con el tiempo a cada uno en su lugar¡¡

 

Si nos centramos en la enfermería, y en  la disponibilidad de enfermeras, es importante que tengamos en cuenta que los profesionales  recién egresados de la Universidad  que se incorporan a las diferentes estructuras del Sistema de Salud requieren,  como cualquier otro hijo de vecino,  de una retribución digna, acorde con su formación y  las responsabilidades que se les exigen, además de una estabilidad laboral que les permita planificar su vida y su  proyecto profesional durante los 45 años (siendo muy optimistas)  en que estarán trabajando en el Sistema de Salud.

Hay problemas en la enfermería que no son nuevos, pero el hecho de no haberlos abordado de manera seria en el transcurso del tiempo  los han convertido en una bola de nieve de dimensiones ingobernables; así no deja de ser sorprendente que  las enfermeras recién egresadas tienen en nuestro país,  desde el momento en el que se incorporan  al Sistema de Salud, en muchos casos la misma categoría, responsabilidades, retribución y condiciones laborales  que personas que llevan trabajando largos períodos de tiempo en el mismo,  algunas de ellas toda su vida laboral; en este sentido, y tal como sucede en otros países, es de gran importancia,  definir carreras profesionales que permitan diferenciar y progresar desde figuras de enfermeras   “junior” a figuras “senior” en base la formación continuada, experiencia profesional y progresiva asunción de una mayor autonomía profesional y responsabilidades más complejas.

La triste realidad es que hoy en día nuestro Sistema de Salud no diferencia entre un profesional de la enfermería  “junior” y uno  “senior”, lo que es un craso error y se traduce en elevados niveles de “burn-out”, rotación y en el caso de la enfermería a constantes fugas e incluso abandono profesional amén de serias consecuencias potenciales y reales  en la Seguridad del Paciente   y a la evidencia me remito.

No hay que inventar nada nuevo, en el mundo de la empresa hay estrategias claras y decididas para captar, retener, hacer crecer, incentivar y fidelizar a los mejores profesionales, ya que las empresas que quieren sobrevivir y triunfar tienen muy claro que los profesionales que las integran son unos de sus valores más importantes, críticos,  y diferenciadores, por no decir el que más, y que contribuir a su cuidado y a su crecimiento es una importante inversión con muy elevados réditos.

“No hay que hacer un máster para reconocer qué si la sociedad quiere un buen y seguro Sistema de Salud, éste requiere tener lo mejores profesionales y cuidarlos durante su carrera profesional, ya que los profesionales del cuidado, además de cuidar a los demás, también requieren ser cuidados, no solo con palabras y golpecitos en la espalda, si no que con políticas y hechos contrastados.”

 

Las duras condiciones de trabajo de las enfermeras hospitalarias,  muy frecuentemente  con  turnos rotatorios mañana-tarde-noche, trabajo en fines de semana, constante rotación dentro de los centros, ser consideradas como profesionales polivalentes que pueden ir a cualquier unidad de hospitalización y …. Inciden de lleno en su calidad de vida, en un colectivo mayoritariamente femenino con cargas familiares, por lo que es  habitual que enfermeras con 15 o 20 años de experiencia en servicios como  urgencias, hospitalización o  unidades de cuidados intensivos, se trasladen, básicamente por problemas de conciliación de la vida laboral y personal a otras instituciones de salud con turnos más racionales y compatibles con la vida familiar y personal.

Esto permítanme que les diga, ¡¡es una catástrofe y una temeridad¡¡, los hospitales pierden excelentes profesionales con amplia experiencia y conocimiento, quienes van a otros destinos  como la atención primaria, buscando unas condiciones más compatibles con su calidad de vida, obviando la capacitación técnico-profesional necesaria para trabajar en la atención primaria por el hecho de que son realidades totalmente diferentes, y los gestores mirando hacia otro lado,  cuando como daño colateral  la atención primaria se llena de profesionales,  que “a priori” no tienen las competencias para poder trabajar en un entorno tan complejo y diferente al hospital como es el primer nivel de atención.

Una estrategia de dos pérdidas  por el precio de una, los hospitales pierden recursos altamente cualificados y la atención primaria gana recursos no cualificados (al menos durante un período de uno-dos años tras su incorporación);  huelga decir las repercusiones que esto puede ocasionar en la Seguridad del Paciente y en la calidad asistencial, tanto en el hospital como en la atención primaria. Puestos a describir despropósitos y malbaratamiento de recursos, en el acceso de una enfermera a la atención primaria prima la antigüedad en el sistema frente a tener la especialidad de enfermería familiar y comunitaria.. ¡¡sin comentarios¡¡.

“No he mencionado la atención sociosanitaria, ¡¡una vergüenza nacional y una asignatura pendiente de nuestro Sistema de Salud¡¡”

 

Ya que la escasa dotación de  plazas de profesionales de enfermería en este nivel asistencial, circunstancia  pareja a unos sueldos escasos y a unas generalmente nulas expectativas profesionales, hacen por término general nada atractivo este fundamental nivel de atención en el que la enfermería es o debería ser más que  esencial; la pandemia de COVID ha evidenciado las enormes disfunciones debidas a las reducidas plantillas de enfermería en este tipo de centros con funestas consecuencias para la población. Mientras tanto algunos políticos y gestores mercantilistas arriman el agua a su molino y lejos de redefinir y dignificar la atención sociosanitaria dotándola del recurso ideal para liderar los cuidados a personas que requieren esencialmente ¡¡ser cuidadas¡¡, proponen para mejorar sus negocios  inventar nuevas profesiones menos cualificadas, y por tanto menos retribuidas.. ¡¡Viva la calidad asistencial, viva la Seguridad del Paciente vivan los cuidados y viva el respeto a nuestros mayores¡¡¡

Un tema que merece otra reflexión es el éxodo de enfermeras españolas a otros países de nuestro entorno; no tenemos enfermeras y muchas de ellas, con  lo que cuesta a nuestro país su formación  universitaria,  ante la falta de unas lógicas y racionales expectativas  de trabajo y unos sueldos de miseria tienen que emigrar a otros países que las acogen con los brazos abiertos y les pagan con sueldos y condiciones de trabajo más dignas que las de España… ¡¡negocio rentable para estos países,  nosotros nos gastamos los recursos en  formar a nuestras enfermeras y muchas de estas cuidan a los usuarios de otros países¡¡, y aquí quedándonos sin enfermeras….

“Si queremos enfermeras cualificadas y motivadas, estas no deben ser tratadas como un número, sino como personas y profesionales: ¡la mayoría de  enfermeras no tratamos a nuestros pacientes como números¡”

 

Es muy importante que los gestores creen las condiciones para que los centros sean magnéticos, es decir atraigan, retengan e incentiven  a los mejores profesionales y  que los profesionales puedan desarrollar en ellos su proyecto profesional y personal  asumiendo autonomía y  responsabilidades acordes a su formación a nivel de postgrado,  máster y doctorado en contextos de enfermería de práctica avanzada,  facilitando e incentivando  la investigación y la docencia por parte de  los profesionales de enfermería clínicos dentro de sus jornadas laborales, tal como ocurre con otros profesionales.

Tener enfermeras cualificadas implica tener formadores cualificados, y la docencia, junto a la clínica y la gestión son funciones esenciales de una disciplina como la enfermera. Paradojas de la vida, tras más de 40 años de la formación de enfermería en la Universidad, la Universidad pública exige dedicación exclusiva a las enfermeras,  con lo que  el acceso a ésta es vista, en no pocos casos,  como una huida hacía una vida con mejores condiciones en lo personal, laboral y profesional , perdiéndose en muchos casos el contenido clínico y vivencial de los docentes por el mero hecho de  no ejercerlo, cosa que no sucede por ejemplo en otros colectivos como los médicos- ¿se imaginan a alguien explicando la cirugía que hacía hace diez años cuando abandonó la clínica-, en el caso de la enfermería en muchas ocasiones  ésta preocupante circunstancia se traduce en una dicotomía entre lo que se enseña en la academia y la realidad del mundo asistencial.

Volviendo al mundo de la empresa, las mejores empresas compiten para tener la categoría de “best place to work” (mejor sitio para trabajar), una realidad diametralmente opuesta para las enfermeras en muchas instituciones, que no todas, de nuestro Sistema de Salud, siendo la conciliación laboral uno de los principales problemas de las enfermería en nuestro país.

En el Sistema de Salud hay muy buenos profesionales, y en el caso de la enfermería, tal como he comentado, cada vez hay más profesionales, que ante unos cuidados que requieren de la máxima especialización para poder prestarlos de manera efectiva y segura en contextos de enfermería de práctica avanzada,  se implican en  la asunción de nuevos roles, nuevas responsabilidades y una constante actualización para poder configurar una enfermería basada en la evidencia que responda a las crecientes necesidades de la población.

“Ahora bien, esta enfermería de práctica avanzada también exige de otra figura, la enfermería de gestión avanzada de los cuidados, es decir, gestores de enfermería con un adecuado nivel de formación en gestión  que prioricen y antepongan ante todo unos cuidados enfermeros  seguros y de calidad, y que lejos de ser una mera extensión del departamento de recursos humanos, lideren,  con todo lo que ello representa, a equipos de enfermería de alto rendimiento y excelencia formados por enfermeras de alto nivel.”

 

El que hoy en día emerja el concepto de “Humanización de la gestión” es un exponente de que algo no se está haciendo bien en el ámbito de la gestión en salud y de la gestión  de los cuidados de enfermería. Tener y trabajar para los mejores profesionales implica un cambio en el paradigma de la gestión enfermera desplazando su centro de gravedad hacía la gestión de los cuidados de enfermería y de las personas que los prestan.

Las organizaciones sanitarias también se enfrentan a retos importantes en relación a su gestión, sobre este tema, creo que el blog “Observatori La gestió importa”  de la Societat Catalana de Gestió Sanitaria, lo expresa de manera muy clara al resumir los contenidos de la mesa redonda “les mirades emergents en la gestió sanitaria i el relleu tradicional” en el que los diferentes disertantes identificaron los elementos en base a los cuales las organizaciones sanitarias han de evolucionar para cumplir con su visión y adoptar los nuevos valores emergentes a los que se enfrentan:

• Más participación profesional: Los profesionales clínicos tienen que estar más implicados en la gestión, y los profesionales que tienen responsabilidades de gestión han de continuar haciendo actividad asistencial.
• Poner el foco en las personas: Los directivos no han de estar solo en su despacho, han de estar en los pasillos y en las unidades asistenciales para ver y escuchar de primera mano lo que pasa y colaborar en la búsqueda de soluciones.
• Ser transparentes y honestos: Lo que se necesitan no son solo liderazgos fuertes, si no liderazgos genuinos que sean capaces de rendir cuentas, reconocer errores y pedir perdón cuando estos se producen.
• Una mayor autonomía de gestión: Los equipos asistenciales piden y necesitan una mayor capacidad de auto organizarse y gestionarse en unidades funcionales multiprofesionales en las que se trabaje en equipos interdisciplinares
• Definir e instaurar propósitos inclusivos: Hay que dar la oportunidad a que todos los miembros de las organizaciones sanitarias se sientan y participen en un propósito compartido y que ello se demuestre mediante acciones y resultados concretos.

Y si volvemos a la enfermería, tener buenas enfermeras prestando cuidados de calidad, implica tener un modelo definido de cuidados en las instituciones y muy buenas enfermeras gestoras liderando a los  equipos de enfermería.

“La exigencia es biunívoca y en este sentido, las enfermeras a quienes se les exige prestar unos cuidados de calidad también  tienen el derecho de  exigir enfermeras gestoras con conocimientos clínicos que antepongan la calidad de los cuidados como un valor fundamental inherente a su condición enfermera  y  que  tengan muy claras las líneas rojas que no hay que traspasar. En otras palabras, que lo den todo por la coherencia de los cuidados enfermeros y  por sus equipos de trabajo”

 

Otra palabra biensonante es la excelencia, queda muy bien, pero no nos llamemos a engaño, no hay instituciones de salud o cuidados de salud excelentes y seguros sin contar, además de otros profesionales,  con enfermeras excelentes  y las enfermeras excelentes no nacen de la nada, hay que formarlas de manera adecuada, tanto en el grado como en el post-grado,  y hay que dar sentido a su pertinencia a la profesión,  a las instituciones y a su proyecto profesional,  sin olvidar ni infravalorar sus dinámicas demográficas, familiares y de desarrollo profesional en una sociedad y un Sistema de Salud en constante evolución y con retos cambiantes y exigentes que cada vez más exige una mayor especialización y que impacta de lleno en la calidad de vida de quienes trabajan en él.

“Aunque algunos insistan en mirar hacia otro lado,  considerando en pleno siglo XXI que una enfermera es polivalente para trabajar a máximo rendimiento clínico en cualquier entorno de su institución, la realidad y la evolución de los contextos de cuidados basados en la mejor evidencia posible realzan la necesidad de que se fomente y respete la especialización de los cuidados enfermeros.”

 

A los buenos gestores enfermeros les corresponde crear las condiciones para que los profesionales puedan crecer profesionalmente, asumir responsabilidades, brindar los mejores cuidados y consolidar estos cambios en las estructuras para que estos perduren desligando proyectos de personas concretas con nombres y apellidos. Las personas somos efímeras y prescindibles, las buenas estructuras son insustituibles y se mantienen y crecen con el paso del tiempo.

Y ya para acabar, las enfermeras también quieren que se oiga su voz y su punto de vista de la salud, la sociedad y la atención de salud, de la misma manera, qué si están formadas en gestión, y hay muchas enfermeras muy bien formadas en gestión, quieren y deben  tener la oportunidad de gestionar organizaciones salud. Lo que hoy en día es un “rara avis” debería convertirse en lo más habitual.

Por lo tanto, si alguien se piensa que pagando un poco más a las enfermeras va a solucionar el problema, ¡¡está del todo equivocado¡¡,  y por cierto, un país sin enfermeras es un país sin futuro…., y la demografía nos muestra que en nuestro país cada vez  más personas van  a necesitar unos cuidados efectivos, seguros y de calidad, y aunque algunos miren hacia otro lado, el trinomio cuidados-enfermería-seguridad del paciente es indisoluble y a la vez imprescindible.

Espero haber podido argumentar que la falta de enfermeras no se va a solucionar dándoles solo un poquito más de dinero…., hay que hacer muchísmas más cosas y como decimos en catalán, No fugir d’estudi.. (no huir de estudio..).

Volviendo a Bil Clinton, ¡¡La falta de enfermeras, no se soluciona solo con darles un poco más de dinero, hay que hacer muchísimas más cosas a corto, medio y largo plazo, estúpidos¡¡, y ello sin lugar a dudas repercute en la calidad asistencial, la Seguridad del Paciente y la supervivencia del Sistema d Salud.

Y enlazando con el título de este post,

“No hay peor estrategia para una organización que ignorar o no tomarse en serio las amenazas y no afrontarlas de manera decidida, más en una organización tan compleja como el Sistema de Salud  que debe dar respuesta a un derecho humano  y bien universal. Por favor, sean valientes y coherentes y ¡¡tómense en serio ya la amenaza de la falta de enfermeras¡¡”

 

Joan-Enric Torra i Bou

 (Este año va a hacer 40 años que trabajo como enfermero tras haber cursado la carrera en la Universidad de Barcelona. Durante este tiempo he tenido la gran suerte y el placer  de trabajar en la atención primaria como enfermero clínico y gestor-clínico, en la administración sanitaria en un proyecto tan apasionante como la reforma de la atención primaria, en la empresa privada, en la investigación, innovación  y desarrollo, en la docencia enfermera de grado, post grado, máster y de  doctorado, en el mundo de la emprendeduría enfermera y de la cooperación y sigo viendo pacientes…… ¡¡que más puedo pedir¡¡)